LineNutricion.com module-formmaker-form

1. Tus datos

Nombre y apellidos ^*

E-mail ^*

Teléfono ^*

2. Estado actual

Eres ^*

Edad ^*

Peso actual ^*

Estatura ^*

3. Marca si sufres alguna de estas dolencias

4. Tu hábitos nutricionales

¿Cuantas comidas realizas al día? ^*

Una

Dos

Tres

Cuatro

Cinco

Mas de cinco

¿Comes 5 porciones de fruta o verdura al día? ^*

Si

No

¿Comes pescado fresco al menos 3 veces por semana? ^*

Si

No

¿Comes más carnes blancas que rojas? ^*

Si

No

¿Tomas alimentos integrales, pan, arroz y pasta integral? ^*

Si

No

¿Tomas legumbres semanalmente? ^*

Si

No

¿Bebes leche diariamente? ^*

Si

No

¿Tomas refrescos o zumos azucarados? ^*

Si

No

¿Tomas dulces y bollería?

Si

No

¿Qué desayunas habitualmente? ^*

No desayuno

Sólo tomo una bebida (café, leche o zumo)

Desayuno con bollería (café ó lácteo y bollería)

Desayuno con alimentos saludables (Café o lácteo, zumo, cereales, pan, jamón, aceite, galletas, etc.)

Otro

¿Qué cantidad de agua bebes al día? ^*

Medio litro (2 vasos)

Un litro (4 vasos)

Más de un litro (entre 5 y 7 vasos)

Más de dos litros (más de 8 vasos)

¿Cual es tu actividad física semanal? ^*

Sedentaria. Poco o nada ejercicio, trabajo de oficina, ordenador, comercio, conductor, ama de casa, estudiante, etc.

Levemente activa. Ejercicios livianos, deporte 1-3 veces por semana, trabajo limpieza, jardinería, andar largas distancias.

Moderadamente activa. Ejercicio moderado, deporte 3-5 veces por semana, trabajo en almacén, construcción, agrícola, etc.

Muy activo. Ejercicios intensos, deporte 6-7 días por semana, trabajo construcción muy activo, cavar, atletas, bailarinas ,etc.

Hiperactivo. Ejercicios muy intensos, trabajo físico, 2 horas diarias o más de deporte.

5. Control de peso

¿Estas a gusto con tu peso? ^*

Si

No

¿Quieres mejorar tu peso? ^*

Si

No

¿En qué te gustaría que te asesoremos? ^*

Control de peso con productos Herbalife

Mejorar la energía

Reducción de grasa y volumen

Disminuir retención de líquidos

Mejorar el tono muscular

Mejorar el rendimiento físico

Mejorar la hidratación

Recuperación después de la actividad física

Nutrición de apoyo para pruebas deportivas y competiciones

Cuestionario personal de nutrición y estilo de vida